（●ご注文商品名）　　　　　　　　　(●個数)　　　　　　(●単価 )

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□銀行振込（前払い）・□郵便振替（前払い）・□代引き（１万未満315円、３万未満420円、10.万未満630円、30万未満1,050円）　

　
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※お支払い方法には、銀行振込・郵便振替（事前払）等もございますのでご利用下さい。（詳細は「特商法ご案内」をご覧下さい）


（●ご希望送り先の郵便番号・ご住所・お名前・電話番号）発送先がご注文者以外の場合に、ご記入下さい。



（配達日や時間帯の指定）ご希望があればチェックをつけて下さい 　　　　　
（　　）月（　　）日（　　）曜日　　　□午前　　□午後　　□18時以降〜20時　　□希望時間（　　　　　　　　　　）