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（●印は必ず御記入下さるようお願いいたします）
当店は一般酒類小売業ならびに通信販売酒類小売業免許を付与されております、安心してご利用下さい。
尚　未成年者の飲酒は法律で禁止されております。　未成年の方（お申込時、お申込者の年齢を確認させて頂きます）の
酒類のお申し込みは、お受けできませんのでご注意下さい。


（●ご注文商品名）　　　　　　　　　(●個数)　　　　　　(●単価 )

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（●お名前・年齢・郵便番号・ご住所）



（※メールアドレスがありましたらご記入下さい）


（●電話番号）ハイフォンでくぎってご記入下さい　例：03-000-0000


（●FAX番号）こちらからの緊急連絡時に必要ですので是非ご記入下さい


（●お支払い方法）チェックをつけて下さい
□銀行振込（前払い）・□郵便振替（前払い）・□代引き（１万未満315円、３万未満420円、10.万未満630円、30万未満1,050円）　

　
初めてご購入のお客様は代引き決済にてお願いします。　
※他にお支払い方法として、銀行振込・郵便振替（事前払）等もございますのでご利用下さい（詳細は「特商法ご案内」をご覧下さい）。


（●ご希望送り先の郵便番号・ご住所・お名前・電話番号）発送先がご注文者以外の場合に、ご記入下さい。



（配達日や時間帯の指定）ご希望があればチェックをつけて下さい 　　　　　
（　　）月（　　）日（　　）曜日　　　□午前　　□午後　　□18時以降〜20時　　　□希望時間（　　　　　　　　　　）